Prenotazioni

Anagrafica

Nome*

Cognome*

Codice Fiscale*

Luogo di Nasciata*

PV*

Data di Nascita*

Sesso*

Luogo di residenza*

PV*

Indirizzo di residenza*

MAIL*

Cellulare*

Professione*

Motivo richiesta Dieta

Motivo

Anamnesi familiare prossima (scrivi qui le eventuali patologie)

Patologie

Esami del sangue Recenti (max 6 mesi)*

Allega diagnosi patologia (solo se ne sei in possesso)

Fotografie

Carica Foto frontale (mutande)

foto posteriore

Foto di profilo

Antropometrie (solo per telemedicina)

Peso in Kg*

Altezza in Mt*

Circonferenza Vita all'ombelico cm

Circonferenza Fianchi cm

Composizione Corporea

Marca Bioimpedenziometro

Angolo di Fase

Resistenza

Reattanza

Acqua Totale

% Massa Grassa

Se lo hai Inserisci grafico vettoriale

Anamnesi Farmacologica

Farmaci assunti*

Integratori Assunti*

CONSENSO PRIVACY*

MODULO DI CONSENSO PRIVACY Reg. UE 2016/679

Gentile Signore/a, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/16, in relazione ai dati personali che La riguardano e che saranno oggetto del trattamento, La informo

di quanto segue.

1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati secondo i principi di liceità, correttezza, adeguatezza ed in generale nei limiti di quanto previsto dal Regolamento per

le finalità di consulenza nutrizionale connesse all’assolvimento dell’incarico professionale da Lei conferito;

2. Il trattamento sarà effettuato sia manualmente che avvalendosi di strumenti elettronici;

3. Il conferimento dei dati è obbligatorio per potere assolvere all’incarico conferito per le finalità di cui al punto 1 e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati comporta

l’impossibilità di dare esecuzione al contratto e quindi l’impossibilità di fornirLe la prestazione sanitaria richiesta e la relativa assistenza.

4. I dati in nessun caso saranno oggetto di diffusione e saranno comunicati esclusivamente a soggetti autorizzati

6. Il titolare del trattamento è WEELTH LTD, con sede a Sofia (Bulgaria)

7. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, quali il diritto di accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione

degli stessi o la limitazione del trattamento che La riguardano o il diritto di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; ed in generale tutti i

diritti previsti dal Regolamento.

8. Al fine di tutelare i diritti di cui al punto precedente, potrà proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali;

9. Il Suoi dati verranno conservati per il tempo necessario per il raggiungimento delle finalità di cui l punto 1 ed in ogni caso, per assolvere agli obblighi imposti dalle

normative sanitarie.

10. Il consenso prestato con la sottoscrizione del presente modulo è in ogni momento revocabile.

L’esercizio del diritto di revoca non pregiudica le prestazioni già rese;

Accetto

REGOLAMENTO E ONORARI*

E molto importante sapere che..

Non esiste la dieta perfetta per tutti, ma esiste la dieta ideale per Lei, quindi personalizzata. Tale dieta necessita

di un periodo di tempo, durante il quale Lei acquisirà un nuovo stile di vita.

E' importante che Lei sappia, che tra gli aspetti necessari, per la riuscita del suo obiettivo, vi sono sicuramente:

VOLONTA', MOTIVAZIONE, METODO E COSTANZA.

Non esiste un peso ideale standard da porsi come obiettivo, ma essite una composizione corporea ideale e personale. Ad ogni modo il raggiungimento dell’obiettivo concordato è proporzionale all’impegno nel seguire e

adottare la dieta e lo stile di vita proposto. Ogni intervento nutrizionale presuppone un impegno e periodici

controlli concordati con il Nutrizionista, indispensabili per ottenere migliori risultati.

ONORARI PROFESSIONALI

1) Prima visita € 300,00 e comprende: Anamnesi; valutazione composizione corporea; elaborazione dieta

mediterranea.

2)Controlli € 120: Nota bene: alle visite di controllo (ogni mese) non verranno elaborate nuove diete, ma

apportate eventuali modifiche sul primo elaborato dietetico. Laddove passarero oltre 2 mesi dall'ultimo controllo, l'eventuale appuntamento sarà

considerato come prima visita ovvero ammonterà a € 300,00. Le visite di controllo sono importanti e

ncessarie. Se ritieni che altri impegni da prendere possano siazzare tali visite, questo percorso non

fa per te!

3) In caso di richiesta di elaborazione nuova dieta (sempre che il sottoscritto sia d'accordo) si dovrà

corrispondere un importo maggiorato. Per cui in quel caso la visita di controllo ammonterà a € 200,00.

Disdetta di un appuntamento

Deve essere comunicata almeno 2 giorni prima (48 ore), salvo imprevisti dell'ultimo momento, tramite telefonata o messaggio sul

cellulare. Verrà proposta una altra data la settimana successiva. In caso di non accettazione oppure di ulteriore disdetta, ad un eventuale richiesta di successivo controllo (entro 2 mesi) dovrà essere versata la quota di € 200. Laddove l'appuntamento non venga disedettato attraverso queste semplici regole civili, una eventuale richiesta di appuntamento comporterà il pagamento

anticipato di € 300.

Accetto